Musterformulare

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Vereinbarung, § 2 Abs. 1 u. 2 GOZ

  • zur Vereinbarung einer abweichenden Höhe der Vergütung, z. B. für Leistungen, die mit einem Steigerungsfaktor über 3,5 berechnet werden sollen

HKP nach § 2 Abs. 3 GOZ

  • für Leistungen, die  das Maß des zahnmedizinisch Notwendigen überschreiten, und auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht werden, z. B. Bleaching 
  • Achtung: eine zahnmedizinisch nicht notwendige Leistung ist in der Rechnung als "Verlangensleistung" zu kennzeichnen!

Hinweis zur Anwendung bei Kassenpatienten:

  • nicht für zahnmedizinisch notwendige zahnärztliche Leistungen, die nach den Richtlinien für die vertragszahnärztliche Versorgung nicht als Kassenleistung erbracht werden dürfen (z. B. FAL/FTL)

Formblatt zur Geb.-Nr. 8000 GOZ

  • Funktionsstatus / Befunderhebung des stomatognathen Systems, Muster der DGZMK

Vereinbarung von privatzahnärztlichen Leistungen bei GKV-Patienten

  • für Leistungen, die nicht im BEMA enthalten sind bzw. nach den Richtlinien nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören

Vereinbarung Privatbehandlung für GKV-Patienten

  • sogenannte Loslösung aus dem Kassenvertrag, für den Fall, dass ein Patient anstelle von Kassenleistungen private Leistungen in Anspruch nehmen möchte

Mehrkostenvereinbarung bei Füllungsalternativen

  • gem. § 28 Abs. 2 SGB V nur für versorgungsbedürftige Zähne, z. B. bei Versorgung mit Restaurationen aus Komposit in Adhäsivtechnik(Mehrfarbtechnik) und allen Arten von Inlays

Ratenzahlungsvereinbarung

  • zur Vereinbarung von Teil- oder Ratenzahlungen

Vorauszahlungsvereinbarung

  • zur Verabredung von Vorauszahlungen, z. B. über die vom Zahnarzt zu verauslagenden Kosten für zahntechnische Leistungen

Abschlagszahlungen bei KFO/Zahlungsvereinbarung

  • zur Vereinbarung von Abschlagszahlungen

Entbindung von der Schweigepflicht

  • Erklärung eines Patienten, dass er seinen Zahnarzt von der Schweigepflicht z. B. der privaten Krankenversicherung gegenüber entbindet

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