GOZ-Frage des Monats: Zuzahlung bei Kassenpatienten

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Dürfen wir bei Kassenpatienten eine pauschalisierte Zuzahlung von z. B. € 50 berechnen, wenn wir eine über die Grundversorgung hinausgehende Leistung durchführen?


Das GOZ-Referat antwortet:

In vielen Berliner Praxen ist es üblich, dass gesetzlich versicherte Patienten, die eine über die durch die GKV bestimmte Grundversorgung hinausgehende höherwertige Füllung erhalten möchten, die lakonische Aussage bekommen: „Dafür nehmen wir 50 Euro Zuzahlung“. Das klingt einfach und praktikabel. Eine Privatrechnung, die solchen Vorgaben entspricht, ist jedoch gegenstandslos und muss vom Patienten nicht beglichen werden.


Beispielsweise für einen AOK-Versicherten in Berlin bedeuten derzeit 50 Euro Zuzahlung bei einer zweiflächigen Kompositrestauration in Adhäsivtechnik, dass die Leistung nach Geb.-Nr. 2080 GOZ mit einem Steigerungssatz von 2,7722 berechnet werden müsste.


Die durchschnittlich schwierige, zeitaufwändige und/oder umständliche Leistung ist nach § 5 GOZ jedoch nur mit einem Steigerungssatz von 2,3 zu bewerten. Von Abrechnungsprogrammen vorgefertigte Steigerungssatzbegründungen - vom starken Speichelfluss über eingeschränkte Mundöffnung, erschwerte Retensionsgewinnung bis zum Würgereiz - helfen da nicht weiter. Bemessungskriterium kann selbstverständlich ebenso wenig die Zugehörigkeit zu einer gesetzlichen Krankenkasse sein.


Und die vier Stellen hinter dem Komma? Der Steigerungssatz soll, wenn er höher als 2,3 angesetzt wird, eine vergleichsweise schwierigere, zeitaufwändigere oder umständlichere Leistung widerspiegeln, was in der Rechnung in Form der Begründung auch darzustellen ist. Ein Steigerungssatz von 2,3001 wäre bereits begründungspflichtig. Wie aber wollte man eine Steigerungssatzerhöhung von einem Zehntausendstel verständlich und nachvollziehbar für den zahlungspflichtigen Patienten begründen, wenn sich eine solche Steigerungssatzerhöhung im Preis noch nicht einmal im Cent-Bereich bemerkbar macht? Bei Steigerungssätzen mehr als zwei Stellen nach dem Komma anzugeben, ergibt schlicht und einfach keinen Sinn. Dies sollten die Verwender von Kalkulationstools der Abrechnungssoftware bedenken. Es wird vielmehr offenbar, dass hier nicht die Bemessungskriterien des § 5 GOZ berücksichtigt wurden. Das bedeutet aber, dass eine solche Rechnung nicht den Bestimmungen der GOZ entspricht und daher gemäß § 10 Abs. 1 GOZ die Vergütung auch nicht zur Zahlung fällig wird.



An dieser Stelle beantworten wir monatlich aktuelle, oft gestellte Fragen zur GOZ und versuchen so, Licht ins Dunkel zu bringen.

Für Ihre individuellen Fragen kontaktieren Sie gerne die Mitarbeiter des GOZ-Referats.

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